Форма 4-ФСС Титул Регистрационный номер страхователя Код подчиненности Календарный год Расчетный (отчетный) период (код) Номер корректировки Номер обращения за дотацией Прекращение деятельности (Полное или сокращенное (при наличии) наименование организации, обособленного подразделения/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица) ИНН КПП ОГРН (ОГРНИП) Номер контактного телефона Почтовый индекс Субъект Район Город Улица Дом Корпус (строение) Квартира (офис) Электронная почта Код по ОКВЭД Численность физических лиц, в пользу которых производятся выплаты и иные вознаграждения Среднесписочная численность работников Численность работающих инвалидов Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами Признак лица, подписавшего документ Ф.И.О. руководителя организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя Дата Бюджетная организация: 1 - Федеральный бюджет, 2 - Бюджет субъекта Российской Федерации, 3 - Бюджет муниципального образования, 4 - Смешанное финансирование Документ, подтверждающий полномочия представителя Расчет Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 202 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". Всего с начала расчетного периода Таблица 1 строка 2 графа 3 Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 202 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". В том числе за последние три месяца отчетного периода. 1 месяц Таблица 1 строка 2 графа 4 «за 1 месяц» Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 202 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". В том числе за последние три месяца отчетного периода. 2 месяц Таблица 1 строка 2 графа 5 «за 2 месяц» Сумма, не подлежащая обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 202 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний". В том числе за последние три месяца отчетного периода. 3 месяц Таблица 1 строка 2 графа 6 «за 3 месяц» База для исчисления страховых взносов. Всего с начала расчетного периода Таблица 1 строка 3 графа 3 База для исчисления страховых взносов. В том числе за последние три месяца отчетного периода. 1 месяц Таблица 1 строка 3 графа 4 «за 1 месяц» База для исчисления страховых взносов. В том числе за последние три месяца отчетного периода. 2 месяц Таблица 1 строка 3 графа 5 «за 2 месяц» База для исчисления страховых взносов. В том числе за последние три месяца отчетного периода. 3 месяц Таблица 1 строка 3 графа 6 «за 3 месяц» База для исчисления страховых взносов, из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов. Всего с начала расчетного периода Таблица 1 строка 4 графа 3 База для исчисления страховых взносов, из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов. В том числе за последние три месяца отчетного периода. 1 месяц Таблица 1 строка 4 графа 4 «за 1 месяц» База для исчисления страховых взносов, из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов. В том числе за последние три месяца отчетного периода. 1 месяц Таблица 1 строка 4 графа 5 «за 2 месяц» База для исчисления страховых взносов, из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов. В том числе за последние три месяца отчетного периода. 1 месяц Таблица 1 строка 4 графа 6 «за 3 месяц» Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) Таблица 1 строка 5 Скидка к страховому тарифу (%) Таблица 1 строка 6 Надбавка к страховому тарифу (%) Таблица 1 строка 7 Исчислено страховых взносов. Всего с начала расчетного периода Таблица 1 строка 9 графа 3 Исчислено страховых взносов. В том числе за последние три месяца отчетного периода. 1 месяц Таблица 1 строка 9 графа 4 «за 1 месяц» Исчислено страховых взносов. В том числе за последние три месяца отчетного периода. 2 месяц Таблица 1 строка 9 графа 5 «за 2 месяц» Исчислено страховых взносов. В том числе за последние три месяца отчетного периода. 3 месяц Таблица 1 строка 9 графа 6 «за 3 месяц» Признак «Льгота 60%» Признак «Частичное финансирование из бюджета» По несчастным случаям, всего Таблица 3 строка 1 графа 3 По несчастным случаям, из них: со смертельным исходом Таблица 3 строка 2 графа 3 По несчастным случаям, из них: По профессиональным заболеваниям Таблица 3 строка 3 графа 3 По несчастным случаям, из них: Всего пострадавших (сумма строк 1, 3) Таблица 3 строка 4 графа 3 По несчастным случаям, в том числе: пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью Таблица 3 строка 5 графа 3 Проведение специальной оценки условий труда. Общее количество рабочих мест страхователя Таблица 4 строка 1 графа 3 Проведение специальной оценки условий труда. Количество рабочих мест, в отношении которых проведена специальная оценка условий труда. всего Таблица 4 строка 1 графа 4 Проведение специальной оценки условий труда. Количество рабочих мест, в отношении которых проведена специальная оценка условий труда. в том числе отнесенных к классам (подклассам) условий труда. 1 класс Таблица 4 строка 1 графа 5 Проведение специальной оценки условий труда. Количество рабочих мест, в отношении которых проведена специальная оценка условий труда. в том числе отнесенных к классам (подклассам) условий труда. 2 класс Таблица 4 строка 1 графа 6 Проведение специальной оценки условий труда. Количество рабочих мест, в отношении которых проведена специальная оценка условий труда. в том числе отнесенных к классам (подклассам) условий труда. 3.1 класс Таблица 4 строка 1 графа 7 Проведение специальной оценки условий труда. Количество рабочих мест, в отношении которых проведена специальная оценка условий труда. в том числе отнесенных к классам (подклассам) условий труда. 3.2 класс Таблица 4 строка 1 графа 8 Проведение специальной оценки условий труда. Количество рабочих мест, в отношении которых проведена специальная оценка условий труда. в том числе отнесенных к классам (подклассам) условий труда. 3.3 класс Таблица 4 строка 1 графа 9 Проведение специальной оценки условий труда. Количество рабочих мест, в отношении которых проведена специальная оценка условий труда. в том числе отнесенных к классам (подклассам) условий труда. 3.4 класс Таблица 4 строка 1 графа 10 Проведение специальной оценки условий труда. Количество рабочих мест, в отношении которых проведена специальная оценка условий труда. в том числе отнесенных к классам (подклассам) условий труда. 4 класс Таблица 4 строка 1 графа 11 Проведение специальной оценки условий труда. Общая численность работников, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.) Таблица 4 строка 2 графа 12 Проведение специальной оценки условий труда. Численность работников, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (чел.) Таблица 4 строка 2 графа 13 Сведения, необходимые для исчисления страховых взносов страхователями, указанными в пункте 21 статьи 22 Федерального закона от 24 июля 1998 №125-ФЗ Наименование ВЭД Таблица 1.1 графа 2 Код ОКВЭД Таблица 1.1 графа 3 Наименование подразделения Таблица 1.1 графа 4 База для исчисления страховых взносов. С начала расчетного периода. Всего Таблица 1.1 графа 9 База для исчисления страховых взносов. С начала расчетного периода. из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов Таблица 1.1 графа 10 База для исчисления страховых взносов. На начало отчетного периода. Всего Таблица 1.1 графа 11 База для исчисления страховых взносов. На начало отчетного периода. из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов Таблица 1.1 графа 12 Исчислено страховых взносов. Всего с начала расчетного периода Таблица 1.1 графа 19 Исчислено страховых взносов. На начало отчетного периода Таблица 1.1 графа 20 Исчислено страховых взносов. Всего за последние три месяца отчетного периода Таблица 1.1 графа 21 Исчислено страховых взносов. в том числе за последние три месяца отчетного периода. 1 месяц Таблица 1.1 графа 22 Исчислено страховых взносов. В том числе за последние три месяца отчетного периода. 2 месяц Таблица 1.1 графа 23 Исчислено страховых взносов. В том числе за последние три месяца отчетного периода. 3 месяц Таблица 1.1 графа 24 Сведения, необходимые для исчисления страховых взносов страхователями, указанными в пункте 21 статьи 22 Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» Регистрационный номер в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации Таблица 2 графа 2 ИНН Таблица 2 графа 3 КПП Таблица 2 графа 4 ОКВЭД Таблица 2 графа 5 Численность временно направленных работников Таблица 2 графа 6 из них: численность инвалидов Таблица 2 графа 7 База для исчисления страховых взносов. Всего с начала расчетного периода Таблица 2 графа 8 База для исчисления страховых взносов. в том числе инвалиды Таблица 2 графа 9 База для исчисления страховых взносов: в том числе за последние три месяца отчетного периода 1 месяц. Всего Таблица 1.1 графа 13 Таблица 2 графа 10 1 месяц. из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов Таблица 1.1 графа 14 Таблица 2 графа 11 2 месяц. Всего Таблица 1.1 графа 15 Таблица 2 графа 12 2 месяц. из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов Таблица 1.1 графа 16 Таблица 2 графа 13 3 месяц. Всего Таблица 1.1 графа 17 Таблица 2 графа 14 3 месяц. из них: сумма выплат в пользу работающих инвалидов Таблица 1.1 графа 18 Таблица 2 графа 15 Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) Таблица 1.1 графа 5 Таблица 2 графа 16 Скидка к страховому тарифу (%) Таблица 1.1 графа 6 Таблица 2 графа 17 Надбавка к страховому тарифу (%) Таблица 1.1 графа 7 Таблица 2 графа 18 Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с тремя десятичными знаками после запятой) Таблица 1.1 графа 8 Таблица 2 графа 19 Платежное поручение Номер платежного поручения Дата платежного поручения Сумма платежа